レセプト業務を外注しても、院に残るもの

レセプト業務を外に出したら、院は請求から手を離せるのでしょうか。

作業量は大きく減ります。ただしゼロになることはありません。 伝送業務と新規患者登録の業務は院に残ることが多く、確認の質問も院へ返ってきます。制度の側も、請求する相手と記録を残す相手と指導を受ける相手を院に置いていて、そこは契約の書き方では動きません。

• オンライン請求は院内からの専用回線で行うため、伝送業務は院に残ることが多くなります
• 外注先が算定を確認する質問は、実感値で1日に数件程度届きます
• 医療事務がいない院では、その質問が院長へ直接届きます

本記事は2026年9月2日時点の告示・通知・疑義解釈に基づいています。

外注しても、院が自分で行う作業がある

オンライン請求の送信は、院内からの専用回線で行う

契約の段階で説明を受けていても、レセプト業務を外に出した院が「ここは自分たちで行うのか」と最初に思うのが、伝送です。

支払基金は、オンライン請求のセキュリティについて、通信回線は「閉域IP網を利用したIP-VPN接続」「ISDN回線を利用したダイヤルアップ接続」又は「IPsecとIKEを組み合わせたインターネット接続」を使用し、電子証明書による相手認証とデータの暗号化を行うと説明しています。ネットワークの説明では、IP-VPN接続を「外部との接続を遮断し、閉域の環境を確保して利用する方法」と書きました。

つまり請求データを送る経路は、院に用意した回線と端末に閉じています。外注先が代わりに送信できるかどうかは院内の環境にかなり左右され、実感値としては、できないケースが非常に多くなります。

初診の患者情報の登録も院に残る

送信と並んで院に残るのが、患者情報の登録です。初診の患者さんが来たときの登録は院の側で行うことになり、ここも実感値として「自分たちでやるのか」と思われる場面になります。

この2つは、院が手を動かすものでした。もう1つ、手は動かさなくても院からしか出せない情報があります。

施設基準を変えたら、院から知らせないと手戻りになる

施設基準の届出です。

関東信越厚生局の案内は、届出を「保険医療機関が所在する都県を管轄する事務所」へ1部提出するものとし、算定を開始する月に対して届出の期限を置いています。届出が受理された内容は厚生局が公表しているので、外注先も調べれば分かります。

ただし公表を待って確認すると、その時点では行為入力を済ませていることがほとんどで、手戻りが発生します。 算定できる項目が変わったのに外注先が知らないままだと、請求の中身がそのままずれるためです。院から知らせる経路を決めておくほうが、こまめに調べるより確実になります。

ここまでが院の側で動かす作業です。次は、外注先から院へ返ってくるものを見ます。

外注すると、確認の質問が院へ返ってくる

1日に数件。差はカルテの記載量

外注先の医療事務は、医療行為の内容やカルテの記載を細かく読み込みます。そのため算定で確認すべき点や、薬剤名を含めた病名の確認が積み上がります。

実感値では、院へ届く質問は1日に数件程度です。この差を分けるのは、カルテにどの程度の内容が記載されているかで、記載が厚い院ほど確認は少なく済み、薄い院ほど外注先からの問い合わせが増えます。

量が見えたところで、次に決まるのは誰がそれに答えるかです。

医療事務がいない院では、質問が院長に直接届く

答えるのが誰になるかは、院の体制で変わります。院内に医療事務がいれば、分かる範囲でその人が答えてくれるでしょう。医療事務がおらず院長だけの体制では、先生に直接確認するという負担がそのままかかります。

外注で減るのは作業の量であり、判断を求められる回数がゼロになるわけではありません。そして制度の側は、その判断の責任を院長に名指しで置いています。

制度が院長に残しているのは「監督」

法が請求の主体として名指ししているのは院

健康保険法第76条第1項は、療養の給付に関する費用を保険者に請求できる相手として、保険医療機関又は保険薬局を名指ししています。保険医療機関及び保険医療養担当規則の第2条の3も、費用の請求に係る手続を適正に行う義務を保険医療機関そのものに課しました。

療養の給付及び公費負担医療に関する費用の請求に関する命令の第1条第1項も、電子情報処理組織の使用による請求を行う主体として保険医療機関を挙げました。同じ命令の第4条は請求事務の代行を認めていますが、その相手は医師、歯科医師又は薬剤師を主たる構成員とする団体に限られます。

名義が院にあるということは、その名義に責任もぶら下がっているということです。

監督の責務は、療養担当規則が院長に課している

その責任を名指しで書いたのが、療養担当規則第11条の5です。この条は保険医療機関の管理者、つまり院長の責務を挙げました。費用の請求に係る手続が適正に行われるよう監督すること（第2号）と、診療録の記載及び整備や記録の保存が適正に行われるよう監督すること（第3号）の2つです。

記録の保存と患者情報の監督も、院から動かない

記録の側も同じです。医師法第24条は診療録への記載義務を医師に課し、その保存を病院又は診療所の管理者の義務としました。療養担当規則第9条は、帳簿・書類その他の記録を完結の日から3年、診療録については5年保存しなければならないと定めています。患者情報についても、個人情報の保護に関する法律第25条が、取扱いを委託する場合に委託を受けた者への必要かつ適切な監督を求めており、この義務は委託した側から動きません。

実務では、確認に時間をかけず、結果の内容を重視する

条文が院長に課しているのは、自分でレセプトを作る作業ではなく、適正に行われるよう監督する役割です。ただし現場での運用は、院の体制でかなり分かれます。

院長が細かく確認したいと考えている院では細かく見ますし、医療事務がいる院ではその人が見る形もあります。一方の実感値として、提出前の確認は極力時間をかけずに済ませ、算定結果の査定や返戻の内容を主に重視する形も多くなります。

返戻や査定は出したあとに分かるものなので、そちらを重視すると、出す前に止められたはずのものが翌月へ回ります。だから契約の前に、どこで誰が何を見るのかを決めておくほうが、後の確認が軽くなります。

契約前に決めておく6つの線

外注の相談を始める段階で、次の順に決めておくと、契約後の認識のずれは小さくなります。

先に決めるのは、院がいつまでに動くか

1. 月初のどこまでにカルテ入力を終えるかを決める。 レセプト期間に全ての患者さんのカルテが完了していないと、外注先が着手できず、後の業務がまとめて詰まります
2. 施設基準を変えたとき、誰がどう知らせるかを決める。 届け出るのは院なので、伝える経路がないと外注先は変更を知らないまま請求を組みます

次に決めるのは、誰が返し、誰が送り、誰が見るか

1. 確認の質問に、誰が何日以内で返すかを決める。 1日に数件が院へ届くため、返す人と期限が決まっていないと締切の前で判断が止まります
2. 送信の操作を誰が行うかを書き出す。 院内からの専用回線で送るため院に残ることが多く、事務職員がいない院では院長に集まります
3. 提出前に誰が何を見るかを決める。 全件か、金額の大きいものだけか、確認質問が出たものだけかで、院長の時間の使い方が変わります
4. 記録をどこに置くかを決める。 診療録と帳簿の保存義務は院に残るため、外注先で作られた資料をどう院へ戻すのかを契約に入れておきます

外注で手を離せるのは作業の量です。 送信と登録は院に残ることが多く、届出を伝えるのも、質問に答えるのも、監督するのも院の側になります。だから外注の良し悪しは、任せる範囲の広さではなく、残る側の線がはっきり引かれているかで決まってきます。線が引かれていれば、院長が見る範囲を必要なところへ絞り込めます。

よくある質問

Q. 外注すると、院長がレセプトを見なくてよくなりますか。

見る量は減らせますが、療養担当規則第11条の5が管理者の責務として監督を挙げているため、確認する行為そのものは院に残ります。何をどこまで見るのかを、契約前に決めておく形になるでしょう。

Q. 事務職員がいないと、外注はできませんか。

事務職員がいない院でも外注はできます。ただし送信の操作や確認質問への回答が院長に集まるため、その時間をどこに置くのかを先に決めておくと動きやすくなります。

Q. カルテを後から書き直したら、請求はどうなりますか。

記載内容が変われば、算定した行為の入力を変える必要が出てくる場合があります。どの時点の記載を確定として扱うのかを決めておくと、二度手間を避けやすくなります。

本記事は2026年9月2日時点の告示・通知・疑義解釈に基づいています。

記載の内容は一般的な情報提供です。個別の医療機関における算定の可否は、届出の状況・患者の状態・院内の運用によって異なります。実際の請求にあたっては、必ず一次資料および管轄の審査支払機関の取扱いをご確認ください。

執筆・運営：MINORAS株式会社　今井 稔

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